错过的治疗那些年被深深误会了的临床研 [复制链接]

作者简介：朱燕娟，主治医生，毕业于复旦大学上海医学院，擅长中西医结合治疗恶性肿瘤，尤其是肺癌、消化道肿瘤、妇科肿瘤等常见肿瘤的治疗，在近10年的临床实践和科研中，积累了丰富的临床经验，多次在国内外高水平杂志上发表研究论文，并在学术会议上作研究报告。

门诊经常遇到患者向我抱怨说：“医院的某某医生真没有医德，居然叫我参加临床实验，这不是把我当小白鼠吗？”而事实上，这些患者，大多数已经接受过多种治疗，但疗效不佳，可用的治疗方法确实不多。所以，我往往会建议患者再考虑考虑参加之前那个“没有医德的某某医生”建议的临床研究。很可惜，多数时候换来的却是病人质疑的眼神。好吧，看来确实有必要为临床研究正名了。

为了有效地改善“临床研究”在患者心目中的丑恶面目，我想先讲两个案例，尽管可能有矫枉过正之嫌。第一个案例是我亲身经历的，发生于十几年前。当时我还是一名医学生，医院实习。有一天病房收治了一名女性肺癌晚期的患者，呼吸困难很明显，就那么喘啊喘啊，基本上说不了一句完整的话。老师说是他的老病人了，什么化疗方案都试过了，肿瘤依然疯狂地生长。科室有一项关于一种新药的临床研究，这种药当时只有一个代码ZD。老师跟患者商量，要不试试这个新药吧，免费的，国外已经有人试过了，没什么副反应，有的人有效，当然也有人没效。说实话，当时的我和现在很多患者一样，内心也是极其质疑老师的，“居然拿人当小白鼠！”结果很幸运，治疗半个月左右，患者症状就明显缓解了很多，很快就可以买菜做饭了。接下来的两年里，每次提起那个病人，我都会称她为“那个幸运的小白鼠”，因为直到两年后我毕业的时候，患者肿瘤都控制得很好，而且没有什么副作用，生活质量也很高，一直免费服用着当时的ZD，现在叫做“易瑞沙”。

是不是参加临床研究就有百利而无一害呢？显然也不是。所以我想讲第二个案例，这个案例不是我的亲身经历，我和很多人一样，也是听说的，不同的是，我在多个大型学术会议上，听到过多个顶级教授讲过这个案例。之所以要提，是因为它很典型地体现了参加临床研究的两种极端结局。这个案例的主人公，现在已经成为明星人物了，相信很多人都听说过，那就是全球第一例接受CAR-T治疗的白血病儿童埃米莉(Emily)。很多人知道的是，埃米莉是极端幸运的，年4月，患有白血病的埃米莉在经过多次化疗后病情仍然不能控制，当时年仅6岁的小女孩，似乎只有等待死亡的结局。然而，临床研究给了她第二次生命，甚至目前来看，她接受的CAR-T治疗，似乎是给了她治愈癌症的机会。而很多人不知道的是，她接受了CAR-T治疗后，曾经出现了极其严重的不良反应，高烧不退，呼吸衰竭，甚至一度生命垂危，要不是因为她足够幸运，埃米莉甚至可能死于临床研究。

那么，肿瘤病人到底应不应该参加临床研究呢？患者在做决定之前，一定要仔细阅读知情同意书，弄明白到底自己即将可能参加的是一个怎样的研究。现在有太多的肿瘤患者，在听到“临床研究”这四个字的时候，就立马武断地拒绝，甚至不给医生解释研究内容的机会，很是可惜。也许你错失的，正是一次免费获得某种有效治疗的机会呢！所以，接下来我想简单介绍一下，作为患者，你需要了解的临床研究的种类。

我们称之为1期临床研究，这种研究所用的药物或治疗手段，只是在细胞、动物实验中得到证实认为是有效的，但是在人身上疗效如何，应该使用的剂量是多少，以及副作用怎么样都不得而知。杨过中了情花毒，天竺僧让他服用断肠草解毒，就有点类似于1期临床研究，因为断肠草只是理论上可以解情花毒，至于是否真的能解毒，每天应该吃多少断肠草才能解毒，又或者杨过会不会解了情花毒，又死于断肠草毒，在杨过服用断肠草之前都是未知。所以，医生一般只会建议那些已有的治疗手段都无效的患者去参加1期临床研究，就像杨过那样，除了断肠草，也没有其他的办法解情花毒了。因此，1期临床研究可以说是风险最大的，埃米莉参加的就是这种临床研究。所幸的是，1期临床研究所用到的药物，都是理论上可能有效的药物，因此，病人还是有可能从中获益的。

我们姑且用2期临床研究称呼（因为其实和专业定义的2期研究不完全相同）。这种研究中所用的药物或治疗手段，已经经过1期临床研究，基本上药物剂量、药物副反应等等都还比较明确，而且在1期临床研究中，也看到了有效的苗头，还需要进一步证实，上文提到的“那个幸运的小白鼠”，就是参加的这种临床研究。因此，2期临床研究相对比1期研究安全，除了像杨过那样无药可医的患者外，一些即使还有其他治疗方法，但疗效有限的患者，如果有机会，医生也会建议参加2期研究。假如已经有10个杨过中了情花毒，都在用断肠草解毒，有人每天吃1株，有人每天吃10株，这样一来，基本上多大剂量的断肠草比较安全就比较清楚了，而且呢，有五六个人的情花毒确实解了，但是也有两三个人还是毒发身亡了。所以，如果第11个杨过又中了情花毒，即使绝情谷主还在世，有情花毒解药，但因为绝情谷主的解药又会有新的毒性，所以我们还是会推荐这第11个杨过尝试用断肠草解毒。

叫对照研究，这是一大类的临床研究，共同的特点就是参加研究的病人，将会接受2种或以上治疗方法中的一种，这几种方法都是有效的，但到底哪一种方法更好，谁也不知道。这一大类研究又分很多种，一种叫非随机对照研究，患者如果参加这种临床研究，将会接受2种或以上治疗方法中的一种，至于是哪一种治疗，由病人自己决定。我们仍然用断肠草举例，假设第11、12个杨过又中了情花毒，并且绝情谷主也还有情花毒解药，第11个杨过说，之前有人吃断肠草解了毒，而绝情谷主的解药会让我中毒越来越深，我还是选择吃断肠草；第12个杨过说，虽然有人吃断肠草解了毒，但也有人吃断肠草死了，而绝情谷主的解药虽然会让我继续中毒，但只要我能一直吃到解药，就不会毒发身亡，所以，我选择吃解药。他们参加的就是非随机对照研究。另一种叫随机对照研究，患者接受哪一种治疗，不由病人自己决定，而是交给上帝。假如刚才说的这第11、12个杨过老是犹豫到底是吃断肠草呢还是吃解药呢？那么，就仍硬币吧，正面就吃断肠草，反面就吃解药。如果这两个杨过天性多虑，吃了断肠草吧就老是担心断肠草解不了毒，吃了解药吧又担心中毒越来越深，直到病入膏肓，那么就干脆不让他们知道自己到底吃的是哪一种药，这就叫随机对照单盲研究。如果帮杨过准备药物的医生就是小龙女，小龙女也担心自己的杨过接受的解毒方法会不会比另一种差，因为现在谁也不知道到底哪一种更好呀，那么干脆连小龙女也不让她知道到底是哪一种药，这就叫随机对照双盲研究。为什么要设计这种单盲或双盲研究呢？这是因为，如果遇到天性悲观的杨过或小龙女医生，要是知道自己在吃断肠草，就会认为断肠草效果不如绝情谷主的解药；或者要是知道自己吃的是绝情谷主的解药，又会觉得断肠草更好。这样的负面情绪，会影响疗效的判断，而且对病人的病情也不好。

叫诊断性研究。这种临床研究，基本上就是医生看到有一种新的检查方法很有可能帮助诊断疾病或者帮助判断疗效，所以就召集一些患者，免费做这种检查方法。这种研究，大多数对病人都是有利的，病人只是有时候需要被抽一抽血，或者收集一下大小便啊、痰啊什么的，或者需要花点时间填一些问卷。当然，有些检查方法可能会有一些辐射伤害等等，一般医生也会讲清楚的。所以，很多患者愿意参加这种临床研究，我们科室之前就在做一个诊断性研究，检测血里面一种基因突变的情况，很多病人都主动询问能否参加。

叫观察性研究。这种研究，不会对患者的诊断、治疗过程产生任何干涉，只是定期采集一些临床数据。病人需要定期花时间帮忙填一些问卷，有些病人嫌麻烦，不愿意参加这种研究。今年肿瘤领域最顶级的学术会议ASCO会议上，报道了一项研究，结果发现，参加观察性研究的肿瘤患者，其生存时间明显长于没有参加研究的患者。有专家提出，其中可能的原因就是，因为一旦参加了这种观察性研究，医生们就会定期询问患者的症状，这样一些潜在的危险情况，在很早的时候就被医生发现了；而且，医生随访的过程，也是和患者很好的沟通过程，可以帮助患者疏解焦虑的情绪。这些，都可能帮助患者得到生存获益。

作为患者，了解上述这些临床研究基本就够啦，还有一些复杂的分类就留给专业人士去研究吧。总之，临床研究不是洪水猛兽，而且，中国现在大多数的临床研究，都要通过伦理委员会审批，确保不会对参加研究的患者造成伤害后，才能实施。所以，如果有“某某医生”建议参加临床研究，不妨先搞清楚到底是什么样的研究，找一找自己扮演的是哪一个杨过，是第1个，第11个，还是第个吃断肠草的杨过？或者自己可能是吃绝情谷主解药的杨过？当然，断肠草到底能不能解情花毒，谁也不知道，如果确认可以解情花之毒，那就不用去做临床研究啦！

作者：朱燕娟编辑：胡利敏